Odborné články 

  1. Obrnou to začína
  2. Nové poznatky o postpoliosyndóme
  3. Obrna a bolesť - ako ju rozpoznať a liečiť

Obrnou to začína

Detská obrna (nie s prívlastkom mozgová) alebo detská paralýza, čiže poliomyelitis anterior acuta, je akútna choroba spôsobená vysoko infekčným vírusom. Vírus detskej obrny patrí do skupiny enterovírusov, to znamená, že sa množí v bunkách tráviaceho traktu. Zdrojom nákazy je človek. Infikovaná osoba vylučuje vírus stolicou. Choroba sa šíri fekálno-orálnou cestou kontaminovanými rukami, menej často nepriamo kontaminovanou vodou alebo potravinami. Úlohu pasívneho prenosu majú muchy. Prenos vzdušnou cestou alebo krvou je prakticky nemožný. V miernom zemepisnom pásme sa choroba vyskytuje v lete, s maximom v auguste a septembri.

Epidémie obrny

Ako mnohé vírusové infekcie, aj detská obrna sa môže nechválne popýšiť veľkými epidémiami. Za zmienku stoja veľké epidémie na prelome 19. a 20. storočia v Škandinávii, Novom Anglicku a USA. Najzávažnejšia svetová epidémia vypukla v USA v rokoch 1916 až 1917, kedy postihla viac ako 27 000 ľudí. Vyše 6000 postihnutých jej podľahlo. V roku 1921 sa týmto vírusom infikuje aj budúci prezident USA F.D. Roosevelt. Posledná veľká vlna detskej obrny vypukla v roku 1952, ktorá v rokoch 1954 až 1957 zasiahla veľmi razantne aj bývalé Československo. Intenzívny výskum ochorenia a odhalenie jeho pôvodcu vyúsťuje do výroby prvej tzv. Salkovej očkovacej látky. Zakrátko Albert Sabin vyvinul ďalšiu očkovaciu látku proti obrne, ktorej výhodou je, že sa podáva perorálne. V roku 1957 tak mohlo byť v bývalom ČSR zaočkovaných vyše 2 milióny detí. Očkovanie proti detskej obrne je povinné u detí od roku 1958.

Iba nervové bunky

Vírus detskej obrny napadá iba nervové bunky, čo z neho robí najnebezpečnejší vírus. Konkrétne postihuje nervové vlákna uložené v predných rohoch miechy, ale môže poškodiť aj nervové centrá predlženej miechy alebo motorickú kôru mozgu. Vírus vstupuje do nervového vlákna, tzv. motoneurónu, množí sa v ňom a nenávratne ho poškodí. Toto poškodenie následne vyvolá zápal v danej oblasti, ktorý však poškodí väčšiu oblasť miechy či mozgu ako samotný vírus. Preto je nález obrny väčší, ako by odpovedalo lokalizácii vírusu. Organizmus sa bráni proti tomuto vírusu v začiatočnom štádiu ochorenia tvorbou špecifických protilátok. Vírus je postupne zneškodnený, zápal ustupuje a rozsah obrny sa postupne znižuje. Hlavným problémom však ostáva, že už ťažko poškodené nervové vlákna sa nedokážu obnoviť a zregenerovať, a preto po akútnom ochorení zostávajú trvalé následky v podobe obrny svalov. Zotaví sa iba časť neurónov. Výsledkom je vznik paralytickej formy ochorenia. Najčastejšie vzniká monoparéza, čiže obrna jednej, prevažne dolnej končatiny, prípadne paraparéza - ochrnutie dvoch končatín. Vírusom sa môžu poškodiť všetky končatiny a aj svalstvo brucha a dýchacieho systému. To sa už považuje za najťažšiu formu ochorenia, ktorá môže končiť smrťou pre zástavu dýchania a zlyhania krvného obehu.

Rozsah poškodenia

Na začiatku infekcie sú svaly najprv spastické, čiže kŕčovito stiahnuté, na pohmat tuhé a bolestivé. Ak táto fáza pominie, svaly sa už definitívne stávajú chabé, atrofické, postihnutá končatina sa skracuje a zmenšuje. Popri postihnutých svaloch bývajú poškodené aj šľachy, úpony a fascie, ktoré sa tiež skracujú.

Je evidentné, že rozsah ochorenia sa u jednotlivých osôb veľmi líši. Niekto má len minimálne postihnutie, iný zas stredne ťažké až ťažké, poškodzujúce viaceré končatiny a u niektorých, hlavne s postihnutím dýchacích svalov, môže nastať smrť. Rozsah poškodenia závisí od samotného jedinca, jeho genetickej predispozície, obranyschopnosti a na druhej strane od virulencie vírusu. Je známe, že choroba prebieha oveľa agresívnejšie u osôb, ktoré sa v inkubačnom období infekcie veľa fyzicky namáhali a preťažovali. Druhým kompenzačným mechanizmom je zväčšovanie svalových buniek, pokiaľ sú pravidelne zaťažované a trénované. Týmito oboma mechanizmami sa dosiahne plné obnovenie svalovej funkcie aj u osôb, u ktorých bolo pôvodne zničených 50 % všetkých motorických neurónov. Reparačný proces ale nikdy nie je definitívny. Nepretržite dochádza k stratám a obnovovaniu jednotlivých koncových výbežkov neurónu. Ak sa tempo "remodelovania" spomalí, alebo niektoré výbežky nie sú obnovené, začne sa vyvíjať tzv. postpoliomyelitický syndróm. Inými slovami, možno povedať, že prekonaním detskej obrny sa to nekončí. V 70. rokoch 20. storočia sa začal objavovať znepokojujúci trend. Ľudia, ktorí v minulosti prekonali detskú obrnu, začali pociťovať príznaky únavy, svalovej slabosti a ďalšie symptómy, silne pripomínajúce akútnu obrnu. I keď doteraz ešte nie je známa presná príčina zhoršenia obrny, jej klinické príznaky sú už známe. 

MUDr. Zuzana Baranová, PhD. členka Rady Asociácie polio v SR, RŠO SZTP

Z časopisu Bedeker zdravia - krátené 


Nové poznatky o postpoliosyndróme

Poliomyelitída (detská paralýza) je spôsobená vysoko infekčným vírusom. Polio vírus všeobecne postihuje nervové vlákna (obr. 1), tzv. alfa motorické neuróny alebo motoneuróny uložené v predných rohoch miechy, ale ničí aj centrá predlženej miechy a tiež napadá motorickú kôru mozgu. Tieto motoneuróny vedú vzruchy medzi miechou a svalmi.

Vírus detskej obrny je výhradne neurotropný, čo znamená, že napadá iba nervové bunky, a práve táto vlastnosť z neho robí najnebezpečnejší vírus. Vírus vstupuje do motoneurónu, množí sa v ňom a nenávratne ho poškodí. Toto poškodenie následne vyvolá zápal v danej oblasti, ktorý však poškodí väčšiu oblasť miechy či mozgu ako samotný vírus, preto je nález obrny väčší, ako by odpovedalo lokalizácii vírusu. Organizmus sa bráni proti tomuto vírusu v začiatočnom štádiu ochorenia tvorbou špecifických protilátok. Vírus je postupne zneškodnený, zápal ustupuje a rozsah obrny sa postupne znižuje. Problémom však ostáva, že už ťažko poškodené nervové vlákna sa nedokážu obnoviť a zregenerovať, a preto po akútnom ochorení zostávajú trvalé následky v podobe obrny svalov. Iba časť neurónov sa zotaví. Tie potom vytvárajú nové výbežky (tzv. terminálne, koncové axóny), ktoré vedú nervové signály ku svalovým vláknam. Vytvárajú sa aj nové nervové spojenia k svalovým vláknam, ktoré boli pôvodne inervované vláknami odumretých neurónov (obr. 2 - recovery).

Je evidentné, že rozsah ochorenia sa u jednotlivých osôb veľmi líši. Niekto má len minimálne postihnutie, iný zas stredne ťažké až ťažké, poškodzujúce viaceré končatiny a u niektorých, hlavne s postihnutím dýchacích svalov, môže nastať smrť.

Rozsah poškodenia závisí od samotného jedinca, jeho genetickej predispozície, obranyschopnosti a na druhej strane od virulencie vírusu. Je známe, že choroba prebieha oveľa agresívnejšie u osôb, ktorí sa v inkubačnom období infekcie veľa fyzicky namáhali a preťažovali.

Obr. 1. Nervová bunka

Vznikajú tak mimoriadne veľké neuronové "motorické jednotky". Za normálnych podmienok jeden neurón inervuje asi tisíc svalových buniek (obr. 2 - normal). V procese obnovenia poškodenia v dôsledku infekcie sa tento počet zvyšuje na 5 až 10 tisíc (obr. 2 - recovery). Zostávajúce motoneuróny sú teda zaťažované podstatne viac ako pôvodné.

Obr. 2. Nervové bunky zdravé (normal), pri akútnej obrne (acute polio), počas uzdravovania (recovery) a pri postpolio syndróme

Druhým kompenzačným mechanizmom je zväčšovanie svalových buniek, pokiaľ sú pravidelne zaťažované a trénované. Týmito oboma mechanizmami sa dosiahne plné obnovenie svalovej funkcie aj u osôb, u ktorých bolo pôvodne zničených 50 % všetkých motorických neurónov. Reparačný proces ale nikdy nie je definitívny. Nepretržite dochádza k stratám a obnovovaniu jednotlivých koncových výbežkov neurónu. Ak sa tempo "remodelovania" spomalí, alebo niektoré výbežky nie sú obnovené, začne sa vyvíjať postpoliomyelitický syndróm.

Postpoliomyelitický syndróm (PPS). PPS je neurodegeneratívne ochorenie. Postihuje obrnárov približne 15 až 40 rokov po zotavení sa z akútneho prvotného infikovania vírusom. Všeobecne sa akceptuje teória o tzv. "nervovej únave", pri ktorej dochádza k poškodeniu zvyškových motorických neurónov v dôsledku dlhodobého, niekoľkoročného preťaženia kontinuálnou kompenzáciou a remodelovaním nových vlákien, čo vedie k ich postupnému poškodeniu.

Do úvahy treba zobrať aj fakt, že aktivita motorických neurónov sa znižuje aj vekom, hlavne po 60. roku života. Za ďalšie príčiny vzniku PPS sa označuje niekoľkoročná perzistentná infekcia v organizme a vplyv rôznych chemikálií z prostredia.

PPS sa diagnostikuje na základe detailnej anamnézy a kompletného lekárskeho vyšetrenia. Neexistuje doposiaľ špecifický laboratórny test na jednoznačný dôkaz ochorenia. Nápomocnými sú laboratórne testy (napr. svalový enzým kreatínkináza), magnetická rezonancia (MRI), elektromyografické vyšetrenie (EMG), vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), ultrazvukové vyšetrenie, prípadne histologické vyšetrenie z biopsie postihnutého svalu.

PPS sa považuje za sekundárne ochorenie, ktoré má tieto fázy:

  1. infekcia vírusom detskej obrny,
  2. zlepšenie stavu po prekonaní akútnej fázy ochorenia,
  3. stabilizačná fáza trvajúca najmenej 10 rokov,
  4. akútne alebo nové ochorenia, vznikajúce postupne, alebo všeobecné zhoršenie stavu.

Príznaky naznačujúce vznik PPS predstavujú nadmernú únavu už pri minimálnej telesnej aktivite (v 85 % prípadoch) vyčerpanosť, novú svalovú slabosť a atrofiu (35 %), progresívne svalové, kĺbové a nervové bolesti (80 %), intolerancia chladu (45 %), ťažkosti pri prehĺtaní, poruchy spánku (možné spánkové apnoe), problémy po anestéze (napr. s dýchaním). Nastávajú ďalšie možné problémy s bežnou aktivitou v dennom živote: 75 % pacientov udáva problémy pri chôdzi, 70 % má ťažkosti pri chôdzi do schodov a 40 % pri obliekaní. Slabosť môže postihnúť aj svaly, ktoré dovtedy neboli očividne postihnuté obrnou. V tomto štádiu sa neodporúča rehabilitačná liečba zameraná na aktívne telesné cvičenie a namáhanie svalov, pretože môže viac poškodiť a urýchliť degeneratívny proces.

Aké sú faktory zvyšujúce riziko vzniku PPS:

  1. vážnosť iniciálneho ochorenia - čím ťažšia bola akútna infekcia, tým skôr môžu vzniknúť príznaky PPS;
  2. vek a začiatok iniciálneho ochorenia - ak obrna vznikla v mladosti alebo v dospelom veku, šanca vývoja PPS sa zvyšuje. Lepšiu prognózu majú obrnári, ktorí ochoreli v ranom detskom veku;
  3. uzdravenie - dlhšia uzdravovacia fáza po akútnom ochorení zvyšuje riziko vzniku PPS;
  4. telesná aktivita - nadmerná telesná aktivita a záťaž až do bodu vyčerpania a únavy zvyšuje riziko PPS;
  5. pohlavie - ženy nesú väčšie riziko PPS.

Komplikácie PPS

Aj keď PPS nie je život ohrozujúce ochorenie, ťažká svalová slabosť môže viesť k istým komplikáciám, akými sú:

  1. pády - svalová slabosť môže byť príčinou straty rovnováhy, pádov a zlomenín, napr. bedrového kĺbu a to môže viesť k ďalším komplikáciám;
  2. podvýživa, dehydratácia, zápal pľúc - obrnári, ktorí majú bulbárnu obrnu poškodzujúcu nervy vedúce ku žuvacím a hltacím svalom, mávajú ťažkosti pri jedení a prehĺtaní, čo môže vyústiť do nedostatočnej výživy a dehydratácie, ako aj do respiračného zápalu pľúc (napr. pri inhalácii časti potravy alebo žalúdočnej kyseliny do pľúc);
  3. akútne respiračné zlyhanie - slabosť bránice a svalov hrudníka bráni hlbokému dýchaniu a kašľu, čo môže viesť k nazhromaždeniu tekutiny a hlienu v pľúcach. Obezita, fajčenie, deformity chrbtice, dlhodobá imobilita, celková anestézia a niektoré lieky môžu znižovať schopnosť dýchania, čo vyústi k akútnemu respiračnému zlyhaniu. Výrazne poklesne hladina kyslíka v krvi, nastáva hypoventilácia. Pacienti sú odkázaní na ventilačnú liečbu;
  4. osteoporóza - dlhodobá inaktivita a imobilita sú často spojené s preriednutím hustoty kostí a steoporózou u oboch pohlaví rovnako. Obrnári majú byť vyšetrení na osteoporózu.

Liečba

Odporúčajú sa nasledovné terapeutické metódy: klasická masáž, termoterapia, trakcie na stole, logo terapia, ergo terapia, balneo terapia, terapia bolesti, respiračná terapia, relaxačná terapia. Z fyzikálnych liečebných metód na neurologickom podklade sa odporúča Vojtova metóda, Bobatova metóda, Brunkowej metóda.

Akých liekov sa treba vyvarovať?

U PPS je vhodné vyvarovať sa nasledujúcich liekov: narkotiká, myorelaxanciá, psychoaktívne látky, beta-blokátory, nesteroidné antireumatiká, niektoré antibiotiká (aminoglykozidy, tetracyklíny, ciprofloxacin, levofloxacin, moxyfloxacin), fibráty (antilipemické lieky), statiny (lieky na znižovanie cholesterolu), antialergiká a Novalgin. Neznamená to striktne sa im vyhýbať, avšak ich dávka by sa mala redukovať už na začiatku liečby. Proti bolesti je vhodný aspirin a paracetamol.

Systém pravidla DVA u PPS:

  • liek má byť rozdelený na dve dávky,
  • pooperačná arteficiálna respirácia má trvať dvakrát dlhšie ako u zdravých jedincov,
  • boj proti bolesti je dvakrát dlhší v porovnaní so zdravými ľuďmi,
  • obdobie uzdravenia a zotavenia pred prepustením z nemocnice (schopnosť chôdze) sa musí rátať dvakrát dlhšie ako normálne, ako aj čas návratu do normálu je dvakrát dlhší.

Ako možno PPS zabrániť?

Odporúča sa telesné šetrenie, dobrý spánok, dodržiavať vyváženú stravu, vyhnúť sa nezdravým návykom (fajčenie, prejedanie), dodržiavať predpísaný cvičebný program. Vhodné je používať kompenzačné pomôcky. Neodporúča sa cvičiť a telesne namáhať do vyčerpania, bolesti až slabosti.

MUDr. Zuzana Baranová, PhD. členka Rady Asociácie polio v SR, RŠO SZTP 


Obrna a bolesť - ako ju rozpoznať a liečiť

Aj keď vieme (a na vlastnom tele zažívame), že druhov bolestí je niekoľko, nás budú skôr zaujímať tie "naše", ktoré pociťujeme vo svaloch, kostiach, či kĺboch. Tieto bolesti delíme na tri typy:

  1. typ je bolesť popisovaná ako post-polio svalová bolesť (post polio muscle pain - PPMP). Často sa objavuje ako povrchové pálenie alebo hlboká svalová bolesť.
  2. typ je bolesť objavujúca sa z dôvodu poškodenia mäkkých tkanív, šliach, väzov a svalov, napr. pri zápale šliach, burzitíde, svalov, napätí a vyvrtnutí väziva.
  3. typ bolesti je popísaný ako biomechanická bolesť, ktorá je výsledkom artritídy, súvisiacej napr. so starnutím, bolesťami chrbtice kvôli slabosti, chabou bedrovou oporou a podobne. Nervové poranenia chrbtice alebo končatín sú tiež klasifikované ako bolesť 3. typu.

Táto klasifikácia bolestí sa používa iba pre pohybové ústrojenstvo, pretože existujú ešte ďalšie druhy bolestí súvisiace s inými vnútornými ochoreniami, akými sú žalúdočné vredy, rakovina, srdcové choroby spôsobujúce anginóznu bolesť a mnoho ďalších.

Detailnejšie sa budeme venovať bolesti 1. typu

Bolesť po obrne sa zvyčajne vyskytuje vo svaloch (nie kĺbov alebo v iných oblastiach tela) a je často popisovaná ako pálenie, kŕče, alebo ''unavený'' pocit. Nie sú to ostré bolesti spojené s brnením alebo tzv. "elektrické pocity", ktoré často znamenajú poranenie nervov. Vznikajú ako dôsledok preťaženia určitých svalových skupín.

Lieky používané na tento druh bolesti spadajú do rôznych kategórií. Najčastejšie sú to protizápalové lieky (nazývané nesteroidné protizápalové lieky), antidepresívne lieky, lieky proti záchvatom a omamné lieky. Z protizápalových liekov sa najčastejšie používajú ibuprofén, naproxen, piroxikam - (sú to účinné látky, nie názvy liekov). Všetky z nich fungujú viac-menej rovnakým spôsobom. Ich hlavným vedľajším účinkom je podráždenie sliznice žalúdka, čo môže mať za následok krvácanie alebo vznik vredov. Ide o veľmi vážnu komplikáciu, ktorá potenciálne ohrozuje život.

Ľudia sa často mylne domnievajú, že týmito liekmi iba "zabíjajú bolesti", a preto ich často berú nepravidelne a nesystémovo. Mali by sa užívať podľa odporúčania lekára, pretože iba stabilná hladina lieku zabezpečí terapeutický efekt. Brať ich príležitostne môže limitovať ich liečebnú schopnosť. Antidepresívne lieky sa proti bolesti používajú rôznym spôsobom. Vo všeobecnosti spôsobujú zmenu niektorých chemických signálov v mozgu s cieľom zmierniť bolesť. Môžu tiež zlepšiť náladu a pomôcť pri nespavosti. Chronická bolesť môže mať za následok zlý spánok a nepríjemné nálady. Odporúčané sú tzv. tricyklické antidepresíva, ktoré môžu pomôcť aj u pacientov s post-polio syndrómom.

Lieky proti záchvatom pomáhajú cez nervový systém uvoľniť svaly a stabilizovať nervové membrány, čím sa stávajú menej podráždené a bolestivé.

Ako bolo uvedené vyššie, existuje celý rad rôznych liekov na liečbu bolesti. Prvým a najdôležitejším aspektom jevšak najprv určiť diagnózu a príčinu bolestí. Správna diagnóza potom zúži výber liekov, ktorý bude v konkrétnom prípade najefektívnejší a najmenej schopný vyvolať nepriaznivé vedľajšie účinky. Treba mať na pamäti, že všetky lieky majú potenciálne vedľajšie účinky! Netreba však zabudnúť aj na veľmi dôležitý fakt, že niektoré lieky sa nesmú navzájom kombinovať. Preto pred výberom analgetika je nutné lekára upozorniť aj na ostatné užívané lieky z iných dôvodov.

Ďalšou alternatívnou terapiou je fyzikálna liečba alebo ergoterapia. Avšak aj tá musí byť individuálna a cielená. Nesmie poškodiť organizmus, nemala by byť časovo náročná a ani veľmi pridrahá. U ľudí s následkami po obrne je treba byť zvlášť opatrný, aby manipulačné postupy a techniky neboli priveľmi razantné a silné. Môže totiž dôjsť k poraneniu miechy s následným ochrnutím, zlomeninám, nervovým poraneniam a podobne. Je známe, že u obrnárov sú svaly atrofické, chabé a hustota kostí býva tiež znížená.

Desať krokov k zlepšeniu svalových bolestí po obrne (post-polio muscle pain - PPMP)

  1. lekár vyhodnotí (vyšetrením a testami), či sa skutočne jedná o bolesti svalov po obrne a nie o bolesti z iných príčin;
  2. je vhodné si viesť denník, do ktorého treba zapisovať, ktorá činnosť ovplyvňuje vznik svalových bolestí;
  3. treba skúsiť meniť svoje fyzické aktivity a zaznamenávať, či majú vplyv na úroveň bolesti. Zníženie fyzického stresu a námahy môže často zlepšiť príznaky PPMP. Odporúča sa zopakovať a zaznamenať si takýto test aspoň trikrát (čiže tri dni), či zníženie telesnej námahy má skutočne vplyv na úroveň bolesti;
  4. odporúča sa vykonať "inventúru" súčasného stavu mobility. Treba si uvedomiť, že mobilita, bez ohľadu na jej spôsobe, si berie obrovskú daň na svaloch. Je potrebné získať nové ortézy, alebo staré treba opraviť? Je nutné používať pri chodení palicu? Pomohol by mi už invadilný vozík, alebo motorizovaný skúter, aj keď na kratší čas? Ak úprava aktivít nestačí na zlepšenie PPMP (alebo ak z nejakého dôvodu, nie som schopný zmeniť svoje aktivity na úroveň, kedy sa bolesti nevyskytujú), potom je treba zvážiť ďalšie kroky:
  5. treba konzultovať lekára, ktorý vie odporúčať lieky proti svalových bolestiam (PPMP);
  6. skúste formálnou fyzikálnou liečbou znížiť príznaky PPMP cez jemné posilnenie a naťahovacie cvičenia. Jemná masáž môže byť tiež užitočná. Dajú sa použiť aj iné terapeutické možnosti, akými sú ultrazvuk, teplo, ľad a elektrickej stimulácie s cieľom znížiť príznaky bolesti;
  7. treba skúsiť požiadať lekára o svalové injekcie, napríklad bodové injekcie, ktoré sa používajú na zníženie bolesti v prípade, ak je sval v kŕči obmedzený v určitej oblasti. Tieto injekcie sú neúčinné pre bolesti svalov, ktoré sa vyskytujú v celej hornej a dolnej končatine, ale môžu byť užitočné pri bolestiach krčnej chrbtice, ramena alebo predkolenia a pod.;
  8. je žiaduce požiadať o špecializované pomôcky, ktoré znižujú svalový stres a napätie. Všeobecne sa nazývajú adaptívne vybavenia. Môže to byť čokoľvek, od sedačky v sprche až po obuvák na topánky s dlhou rukoväťou. Fyzioterapeut môže navrhnúť takéto adaptívne pomôcky na zníženie svalovej námahy;
  9. treba zvážiť aj využitie doplnkovej a alternatívnej medicíny;
  10. odporúča sa zlepšiť spánok, odbúrať stres a vytvárať si dobrú náladu. Každá bolesť je horšia u jedincov, ktorí maju poruchy spánku, nevedia sa dobre vyspať a/alebo sú pod ťažkým emocionálnym stresom. Príznaky bolesti tiež zhoršuje pocit izolácie a depresie (pochopiteľne to často vytvára začarovaný kruh).

MUDr. Zuzana Baranová, PhD. (Zdroj: Julie K. Silver, Post - Polio Syndrome)